A atuação da Enfermagem intensificada na ala Pediátrica do PSF.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ARTIGOS CIENTÍFICOS

10/12/2017 Artigo Científico.

Associada: Juliana Soares da Silva Ramos
Graduação: Enfermagem Especialização: UTI Pediátrica, Instrumentação Cirúrgica.

ARTIGO CIENTÍFICO

EDUCAÇÃO E CONTRIBUIÇÕES DOS VÁRIOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

A atuação intensificada na ala Pediátrica do PSF-PD de Pingo D’Água -MGDepartamento de Pediatria UBS Maria de Lourdes Guimarães Pingo D’ Água-MG-Brasil

Revisão e Publicação: Prof.  Dr. Augusto de Souza Lima
Doutor em Cirurgia Experimental Orofacial
CRO- MA:010399

RESUMO

O Brasil vem implantando o Programa de Saúde da Família, em sua atenção básica à saúde. A composição das equipes do programa tem sido questionada como insuficiente, sendo uma das críticas a ausência do pediatra. Este trabalho analisou parte da experiência do município de Campinas (SP), que implantou o programa com adaptações, entre as quais a existência de pediatra em suas 140 equipes. Utilizando metodologia qualitativa e entrevistas semi-estruturadas, foram entrevistados pediatras e médicos de família de dez equipes, indicadas pelos gestores como as de melhores resultados. O objetivo foi conhecer a visão dos mesmos sobre a atenção à saúde da criança por eles praticada, o papel de cada um e a existência do pediatra no programa. Há uma quase unanimidade de defesa da importância do pediatra na atenção básica por aumentar a resolubilidade da equipe. Porém, são apontadas críticas à sua atuação, muito focada no referencial biomédico e no consultório médico, havendo necessidade de maior envolvimento com o trabalho em equipe, os aspectos psicossociais, a família e o território. É essencial uma melhor capacitação do médico de família e do pediatra frente à complexidade da missão da atenção básica atual.

Questões Pertinentes

Embora a história da saúde pública brasileira registre muitas iniciativas localizadas de estruturação de redes de atenção básica^4,5, isto nunca havia se efetivado enquanto uma prioridade federal que repercutisse na criação de uma política de abrangência nacional. Porém, a partir de 1994, o Brasil passa a implantar o Programa de Saúde da Família (PSF)⁶ como estratégia de atenção básica à saúde, com grande ampliação do acesso e impacto em indicadores de saúde^7,8.

Em 2016, já não mais entendida como uma estratégia ou programa, mas como uma política nacional⁹, a Saúde da Família atinge a marca de 29.200 equipes, espalhadas por 5.232 municípios. Apesar do grande crescimento do número de equipes, isso significa ainda uma cobertura de apenas 49% da população brasileira (93 milhões de

Se aparentemente há um consenso de que sistemas de saúde orientados pelos princípios da atenção básica à saúde (ABS) alcançam melhores indicadores de saúde, têm menores custos e maior satisfação dos usuários, há muitas divergências sobre as formas de estruturá-los, para obtenção destes seus princípios.

No Brasil, há questionamentos sobre a insuficiência da composição da equipe de saúde da família (ESF) padrão do Ministério da Saúde, para dar conta da variedade e complexidade das situações sanitárias. A ausência do pediatra na equipe tem sido uma das críticas^13,14. Para a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a presença do pediatra seria necessária tendo em vista uma “limitação do conhecimento do médico generalista” e o fato do trabalho do pediatra ser generalista¹⁵.

O objetivo desse estudo foi analisar a visão de pediatras e médicos de família, de algumas equipes selecionadas do PSF-Pingo DÁgua , sobre a atenção por eles praticada, o papel de cada um nesse trabalho e, em especial, como pensam idealmente a existência do pediatra no programa, se ele é realmente necessário dentro das equipes.

Método

Utilizando metodologia qualitativa^17,18 e entrevistas semi-estruturadas, foram entrevistados pediatras e médicos de família de duas  Ubs/PSF, da rede básica de saúde de Pingo Dágua .

Pesquisas qualitativas utilizando entrevistas com profissionais de saúde, inclusive médicos, também versando sobre a sua prática de trabalho, ilustram a potência do método^19,20.

O número final de entrevistados foi definido pelo conceito de saturação¹⁸, mas como parâmetro inicial foi usado como critério a indicação de duas equipes de cada  uma em uma zona dividida da cidade.

As entrevistas, depois de transcritas, foram tratadas através da análise de conteúdo, na modalidade análise temática¹⁸.

O trabalho de campo, com a aplicação das entrevistas, foi iniciado em 01/06/2017  e concluído em 23 de Dezembro  de 2017.

Ações desenvolvidas pelo médico de família

Observou-se que a saúde da criança continuou mesmo sob responsabilidade do pediatra, com o médico de família Junto ao Corpo de Enfermagem fazendo, quase sempre, apenas o pronto atendimento (PSF) à demanda espontânea em momentos de ausência do pediatra ou, excepcionalmente, em situações de sobrecarga da agenda desse.

Dois do 7 Profissionais de enfermagem e 4 médicos de família, não por acaso ambos do grupo com formação em saúde da família ou saúde pública, relataram, com pesar, que só por curto espaço de tempo “conseguiram” fazer consultas de acompanhamento de puericultura e, ao mesmo tempo, dar conta da sempre grande demanda de atendimento de adultos.

O atendimento a adolescentes, seja programático ou de PA, foi outra área em que os médicos de família estiveram presentes, muito mais que os pediatras. Curiosamente uma área de atuação em que a UBS muito lutou para que, desde  2016, fosse aprovada, pelo COREN, como INCLUSIVA do pediatra. Vários Enfermeiros e médicos de família relataram que se sentiam mais à vontade atendendo crianças maiores e adolescentes e percebiam maior segurança até da equipe de enfermagem e de mães nessas situações, do que quando atendiam recém-nascidos e lactentes. Uma das pediatras relaciona o maior interesse/disponibilidade de alguns Enfermeiros e  médicos de família em atender a população pediátrica como um todo, ao fato destes terem formação em Enfermagem e Como também o acompanhamento do profissional de medicina de família.


Ações desenvolvidas pelo pediatra

As consultas de acompanhamento de puericultura foram citadas, de forma unânime, pelos pediatras como uma das suas principais atividades. Vários explicitam tratar-se de atividade que prezam muito, sendo motivo de “orgulho” nos seus discursos. Ainda em relação à puericultura, há uma preocupação da maioria dos pediatras em garantir acompanhamento quase que exclusivamente para crianças menores de dois anos, apesar do crescimento atual das problemáticas de saúde das faixas etárias escolar e adolescente.

Sobre as ações programáticas efetuadas, vários citam a realização de ações direcionadas à desnutrição, mas é notável uma quase ausência de falas sobre atividades específicas para prevenção e tratamento da obesidade (apenas uma pediatra cita ação), distúrbio nutricional que hoje já é mais prevalente que o primeiro em nosso meio.

Outra atividade muito realizada é o pronto atendimento à demanda espontânea. Praticamente todos referiram garantir espaço para esse tipo de consultas na agenda diária e não apenas para aquelas programadas. Porém, ao contrário da puericultura, essa atividade mostrou-se com frequência desvalorizada pelos pediatras e médicos de família, sendo, via de regra, motivo de queixa, pela sobrecarga com um excesso de PA, que inclusive prejudicaria o desenvolvimento das atividades programáticas. Há, porém, alguns médicos que, apesar de reconhecerem a dificuldade dos serviços lidarem com a demanda espontânea, percebem a importância do PA, na linha do conceito de acolhimento²², isto é, um espaço relacional de escuta e responsabilização dos trabalhadores de saúde em relação a seus usuários, em que de forma humanizada se tenta garantir acesso, atender a todas as pessoas que procuram o serviço de saúde, compreendendo a interdependência entre o pronto atendimento e o chamado atendimento programático. A fala de uma médica de família ilustra bem este pensamento: “À medida que a mãe vê que você atende quando a criança está com febre, passando mal, ela acaba depois também se vinculando ao atendimento programado. Não adianta a gente ficar oferecendo só atendimento programado e quando tá doente tem que ir no pronto-socorro“.

Em relação ao trabalho em escolas, creches e outras instituições envolvidas com crianças/adolescentes, todos os médicos entrevistados relatam que suas unidades de saúde desenvolvem algum tipo de ação, em geral de educação em saúde e prevenção de agravos, e mais eventualmente, de vigilância em saúde. Entretanto, esse trabalho, na maioria desses centros de saúde, é pontual, sob demanda das unidades educacionais, sendo minoria trabalhos programados e inexistente uma atuação permanente e sistemática. Chama a atenção o envolvimento de uma grande variedade de profissionais da equipe nestas ações, enquanto a maioria dos pediatras refere não participar das mesmas. Trata-se de situação surpreendente, pois seria esperada uma atuação mais proativa e mesmo de liderança do pediatra, em relação ao tema.

Nenhum dos Enfermeiros e pediatras realiza visitas domiciliares (VD) relacionadas a questões de saúde da criança ou do adolescente. Alguns Enfermeiros e  médicos de família o fazem e queixam-se dessa falta de participação, chegando a explicitar que os pediatras não têm interesse, não gostam deste tipo de atividade. Vários dos pediatras aparentam não captar a potência deste tipo de atendimento, pois alegam não haver demanda pelo mesmo, talvez influenciados pelo fato de que um dos principais critérios usados para visita domiciliar de adultos é a impossibilidade/dificuldade de deambulação.

O desenvolvimento de atividades grupais com crianças ou pais mostrou-se muito heterogêneo entre os pediatras. A maioria diz que suas equipes realizam essas atividades, sendo variável sua participação. Alguns, justificando-se pela sobrecarga de atendimento clínico e falta de adesão dos pacientes, não praticam qualquer trabalho desse tipo.

A reunião semanal da equipe de saúde da família é um espaço amplamente reconhecido como importante para troca de informações, aprendizado e complementação de saberes na discussão de projetos terapêuticos singulares^23,24 de casos complexos. Grande parte dos casos de crianças levados para discussão na reunião da equipe (com frequência por outros profissionais e não pelos pediatras), consiste em situações de problemas com fortes componentes psicossociais, tais como suspeitas de maus tratos, violência doméstica, etc. A participação pouco ativa dos pediatras nessas reuniões e o baixo envolvimento em relação a esses tipos de casos, que transcendem a atuação dentro do consultório, são criticados por vários médicos de família.

Os Enfermeiros e médicos de família falam sobre o papel de ambos na  pediatria inclusiva.

A existência de pediatra nas equipes de PSF foi lembrada como um dos “avanços” do Programa Paidéia de Saúde da Família por médicos de família e pediatras. A maioria dos médicos de família tece elogios ao papel dos pediatras, com estes presentes na unidade básica e não como referência à distância. Apontam a segurança que esta presença lhes dá, em relação ao atendimento às crianças, uma área de atuação em que aparentemente ficam inseguros. Dois deles chegam a externar uma convicção da total impossibilidade de substituição do pediatra pelo médico de família, com uma delas ainda salientando que “mesmo com uma capacitação do médico de família, não dá para o pediatra ficar como referência fora do serviço. Eu não acho o pediatra especialista. É como um clínico geral pra criança“.

Por outro lado, a maioria dos médicos de família aponta como “limites” do trabalho no PSF-Paidéia vários problemas do perfil ou da prática do seu colega pediatra, considerando suas expectativas quanto ao que o modelo assistencial exigiria desse profissional: “É muito centrado só na clínica”, “na consulta médica”, “atua como num plantão”, “não faz gestão do cuidado (coordenação do cuidado) da criança”; “só preocupado em atender, sem visão ou ações de saúde pública”; “não vem como alguém que demanda, propõe projetos para a área de saúde da criança. Ele não tem essa organização do trabalho dele, é uma pessoa que se organiza para atender”; “não tem visão para família”, “para o território”, “não faz visita domiciliar”.

A fala de uma médica de família sobre sua colega pediatra ilustra bem as queixas acima: “A pediatra teria que acolher os casos de saúde mental infantil, cartinha da escola para o psicólogo, dificuldade de aprendizagem. E ainda é um pouco difícil para ela. Ela fala que tem que atender pneumonia, gripe. De repente, chega um problema familiar. Ela tem que sentar, conversar com a mãe, perguntar. Ela fica um pouco estressada, porque é um atendimento que demora mais e ela não está acostumada com isso“. Essa pediatra reconhece que a médica de família tem uma melhor formação do que ela para discutir “os casos mais complicados”, como problemas de relação, de saúde mental, etc.: “Nas reuniões de equipe, os médicos de família colaboram muito na discussão dos casos mais complicados, porque eles têm formação para isso, o que não acontecia com a generalista anterior daqui, que não tinha formação, não tinha como. A grande maioria dos casos que eu levo para discutir, principalmente os casos de problemas de relação, de saúde mental, eles já acompanham e conhecem as mães, já tem o perfil das mães, então a gente termina casando“.

Entretanto, é interessante perceber como essa pediatra, apesar de reconhecer suas limitações para exercitar uma clínica ampliada^23,26, parece compensá-las com uma postura proativa (postura esta reivindicada por vários dos médicos de família em relação a seus parceiros pediatras), levando casos para discussão na reunião de equipe, etc., e no final das contas, no exercício do trabalho de equipe, com uma prática de trocas interdisciplinares, estes médicos parecem mesmo se complementar, “terminam se casando”, como diz a pediatra.

Deve-se atentar para o fato de que 80% dos enfermeiros e Médicos  de família que fazem críticas ao perfil ou à prática do seu colega pediatra também apontaram como avanço do PSF-Pingo DÁgua  a existência de pediatra na equipe. Aparentemente os médicos de família não pretendem com as críticas invalidar a importância do trabalho do pediatra, mas apontar aspectos para potencializá-lo em seu papel dentro da ESF. Vários deles afirmam que, na medida em que os pediatras não oferecem um cuidado mais ampliado àquelas suas crianças, cujo projeto terapêutico transcenda os limites do consultório, da intervenção mais diretamente dentro do modelo biomédico²⁷, acabam obrigando que eles, médicos de família, assumam a condução desses casos, especialmente no que tange aos complexos e trabalhosos aspectos psicossociais. Isso os sobrecarrega ainda mais do que já estão, devido ao grande número de adultos que têm sob sua responsabilidade e do também exagerado contingente de famílias de seu PSF.

A perspectiva de trabalho integrado pediatra-médico de família

Se isoladamente os médicos de família e pediatras entrevistados são muitas vezes vistos uns pelos outros com reservas, quanto a sua capacidade de responder plenamente às necessidades da saúde da criança no modelo Pingo D’Água , a situação parece mudar de figura no discurso dos profissionais quando comentam sobre o resultado do trabalho integrado entre ambos e o restante da Unidade Basica de Saúde (UBS) . Como explica um dos pediatras: “Temos uma boa integração dentro da equipe de enfermagem como também a equipe médica. A médica de família fazendo visita domiciliar, e a equipe de Enfermagem trabalhando de forma integrativa.
 acaba localizando problemas que não chegam para a gente. Acaba trazendo uma visão diferente do ambiente, para nós. E às vezes até dos problemas psicossociais que tem ali. Esta integração com ela foi muito legal“.

Assim, elogios a essa parceria são frequentes entre os pediatras e médicos de família, bem como aos arranjos do modelo tecnoassistencial do PSF-Pingo Dágua , que favorecem esse trabalho integrado pediatra-médico de família e da UBS  como um todo.

Quando perguntados sobre avanços e limites deste modelo, as falas elogiando as “reuniões de equipe” e o “trabalho em equipe” são, de forma gritante, os avanços do modelo PSF-Pingo D´agua-MG mais citados pelos Enfermeiros e médicos de família e um dos mais frequentes entre os pediatras, como atesta o discurso de um medico de família: “As reuniões semanais da UBS, eu acho que são fundamentais. Essa possibilidade de sentar com a equipe e conversar, distribuir tarefas, rever agendas, discutir rotinas, discutir acolhimentos, fazer uma lavação de roupa suja. É na reunião que converge quase tudo que precisa de organização coletiva para trabalhar. Os projetos terapêuticos singulares, discutidos para os casos muito complicados”.

Se o excesso de demanda e a sobrecarga de trabalho a que estão submetidas as equipes tendem a separar o generalista para o lado da clínica, o ginecologista para o lado da ginecologia e o pediatra para a pediatria, o papel fundamental de agregar a equipe em torno do objeto em comum, a família, vai caber, como diz uma pediatra, à “potência da reunião de equipe, com troca de informações, a gente não fica centrado na criança e acaba trocando mais sobre a dinâmica da família“.


Considerações finais

Pedro de Alcântara, um dos ícones da pediatria brasileira, conceituava, em 1979, a missão do pediatra em estar atento a problemas orgânicos e psíquicos, em caráter preventivo e curativo, cada um destes quatro aspectos considerado isoladamente e em suas múltiplas interdependências, à luz da constituição da criança, à luz das condições econômicas e das condições espirituais da família, e das condições do ambiente físico […] tudo isso em caráter evolutivo conforme o progressivo desenvolvimento da criança, contribuindo para a formação de uma pessoa física e mentalmente sadia e socialmente útil²⁸.

Entretanto, já alertava que “nessas atividades habituais dos médicos há uma grande preferência pelos problemas orgânicos e, nestes, preferência pelos aspectos curativos. Na pediatria, este desequilíbrio não deve existir”.

O PSF brasileiro potencializa essa integração entre a clínica, a prevenção e a promoção que a “doutrina pediátrica” apregoa. Porém, a sociedade brasileira vem passando por drásticas e rápidas mudanças demográficas, socioculturais, de estilo de vida e nos fatores de risco à saúde associados. Às antigas e ainda não resolvidas desigualdades sociais, vieram se somar situações de crescente desagregação familiar, estresse emocional, violência, dependência química, etc. Isso torna o quadro de saúde-doença das famílias e de suas crianças e adolescentes cada vez mais complexo.

É preciso, portanto, se reconhecer a magnitude e a complexidade da missão da atenção básica para um enfrentamento sanitário eficiente a este novo perfil epidemiológico e, consequentemente, a necessidade de se agregar à UBS mínima do país outros profissionais e saberes.

O presente estudo sugere que a presença do pediatra na UBS pode aumentar muito a resolubilidade dessas equipes, especialmente, mas não só, neste momento da construção da rede de atenção básica nacional, em que a grande maioria dos profissionais atuando como médicos de família não o são de fato, por não terem formação para tal²⁸.

Entretanto, também fica claro nesta pesquisa que, apesar deste enriquecimento que trazem às suas equipes, o perfil de atuação dos pediatras ainda está muito refém do paradigma biomédico, centrado no consultório, numa clínica tradicional, muito focada, como temia Pedro de Alcântara, nos problemas orgânicos e aspectos curativos. Muito aquém da proposta de clínica ampliada, almejada pelo PSF-Pingo Dágua , e demandada pelo modelo de atenção básica proativo, com foco na família, no território e na comunidade, proposto pelo PSF nacional nestes últimos treze anos, e pelo ideário da atenção primária à saúde, da Carta de Alma-Ata, de 1978.

Assim sendo, se a pediatria brasileira quiser realmente se legitimar para participar das UBS, pelo menos nas Pequenas  e médias cidades, onde a disponibilidade de pediatras é Menor , precisa, como diz um dos médicos de família desta pesquisa, “capacitar ou estimular os pediatras para assumirem mais as coisas além da clínica, porque o pessoal de pediatria é tecnicamente bom, relativamente disponível para trabalhar na equipe, mas muito centrado na consulta médica“.

Em outros países, também tem sido apontado que os novos desafios epidemiológicos da modernidade só poderão ser resolvidos por uma atenção básica com equipes de profissionais, especializados num modelo com enfoque biopsicossocial²⁹ do indivíduo, da família e da comunidade, com o pediatra trabalhando em equipe e em parcerias com a sociedade sob pena de “passar a ser gradativamente irrelevante para a saúde infantil”³⁰.

Quanto à formação do Enfermeiro  pediatra geral para a atuação na atenção primária, parece essencial uma urgente revisão dos atuais conteúdos dos programas de residência médica em pediatria, bem como dos serviços de saúde onde se dá esta formação, que com muita frequência continuam sendo predominantemente hospitalares, o que constitui um contrassenso para a formação deste tipo de profissional²⁹.

Em relação aos Profissionais de Enfermagem e  médicos de família, é quase geral entre os entrevistados o clamor por uma melhor formação dos mesmos, inclusive no que tange à atenção à criança. Se lembrarmos que a infinita maioria dos médicos de família das quase 30.000 UBS  do país não tem formação em medicina de família e não possui um pediatra a seu lado, fica clara a urgência de um imenso investimento do SUS na especialização destes profissionais.

Também seria premente uma melhor definição, pelos órgãos gestores, do papel do pediatra na UBS do Pingo D’agua , bem como na atenção básica à criança e do adolescente do SUS. A recente portaria do Ministério da Saúde, regulamentando a participação também do pediatra nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, pode se constituir num importante passo para qualificar a atenção básica à criança e ao adolescente no SUS. Os resultados da experiência de um trabalho integrado de médico de família.

Por outro lado, não basta termos médicos de família, pediatras e demais profissionais da UBS bem formados, se o modelo tecnoassistencial³¹ não favorecer a consecução dos objetivos da atenção básica, viabilizando, por exemplo, a responsabilização das UBS por um menor número de famílias, principal reivindicação dos médicos deste estudo e condição essencial para possibilitar a oferta de uma atenção básica integral. Também parece ser muito positiva a oferta, para a unidade de atenção básica, de arranjos institucionais, como fórum de gestão participativa¹⁶ e reunião semanal da UBS, para permitir a construção da grupalidade desta equipe e viabilizar a confecção multiprofissional de projetos terapêuticos singulares para os casos mais complexos. Como se verifica pelos relatos dos entrevistados, estes arranjos foram experimentados no PSF-Pingo Dágua com grande potência.

Pingo Dágua: 10 de Dezembro de 2017.

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